致兩名消防員犧牲的北京大紅門儲能電站爆炸事故調(diào)查報告公布

事故發(fā)生后，市委、市政府和應(yīng)急管理部高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)第一時間趕赴事故現(xiàn)場，指揮部署滅火救援和事故調(diào)查處理工作。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》《中華人民共和國消防法》等有關(guān)法律法規(guī)，參照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，市政府成立由市應(yīng)急局、市公安局、市發(fā)展改革委、市總工會、市人力資源社會保障局、市消防救援總隊(duì)和豐臺區(qū)政府組成的火災(zāi)事故調(diào)查組，并邀請市紀(jì)委市監(jiān)委同步參與，全面開展事故調(diào)查處理工作。調(diào)查組委托應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心、清華大學(xué)車輛與運(yùn)載學(xué)院電池安全實(shí)驗(yàn)室、中國建筑科學(xué)研究院建筑防火研究所、北京理工大學(xué)爆炸科學(xué)與技術(shù)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、北京市理化分析測試中心對有關(guān)物證開展檢測分析；聘請火災(zāi)調(diào)查、物證鑒定、爆炸科學(xué)、電氣系統(tǒng)、建筑防火、鋰電池安全、電化學(xué)儲能等領(lǐng)域?qū)＜页闪＜医M，對事故原因開展技術(shù)分析。http://www.88888119.cn/

調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、檢測鑒定、仿真模擬、專家論證等，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

南樓為地上一層建筑，建筑面積約245.6平方米，分別為控制室、門廳及維修間、西電池間、東電池間和設(shè)備間；控制室局部加裝二層。西電池間安裝12組電池柜（共48列電池簇，使用方形磷酸鐵鋰電池），東電池間安裝12組電池柜（共48列電池簇，使用圓柱形磷酸鐵鋰電池），電池柜底部電纜在電纜夾層內(nèi)匯集進(jìn)入室外地下電纜溝。

南北樓之間室外地下電纜溝長24米、寬1米，底部距地面1.6米，頂部距地面約0.4米；溝內(nèi)敷設(shè)電纜29根；距北樓3.7米處設(shè)有一處通風(fēng)豎井。電纜溝在北樓南墻西向東數(shù)第5個窗戶下方進(jìn)入北樓地下，在南樓北門東側(cè)地下進(jìn)入南樓電纜夾層。

（二）事發(fā)項(xiàng)目電氣系統(tǒng)工作原理事發(fā)項(xiàng)目電氣系統(tǒng)分為直流側(cè)和交流側(cè)，通過功率變換系統(tǒng)（PCS）實(shí)現(xiàn)交流電與直流電的雙向轉(zhuǎn)換。交流側(cè)主要有市電、集美家居大紅門店商戶；直流側(cè)主要有光伏發(fā)電設(shè)備、儲能設(shè)備和充電樁。

日間，光伏發(fā)電設(shè)備優(yōu)先向集美家居大紅門店商戶供電，多余電量可向儲能設(shè)備、充電樁供電，儲能設(shè)備也可向商戶供電；上述光伏及儲能設(shè)備不能滿足用電需求時，也可直接使用市電。夜間，儲能電池、充電樁使用波谷電價充電。

（三）事故相關(guān)單位情況

1. 福威斯油氣公司，統(tǒng)一社會信用代碼911101096843614396，法定代表人劉博，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，成立于2009年1月13日，注冊地址為北京市門頭溝區(qū)濱河南路3號389室；經(jīng)營范圍包括電氣自動化系統(tǒng)、儲能充電系統(tǒng)、交直流混合微電網(wǎng)系統(tǒng)設(shè)計等。該公司由合肥國軒高科動力能源有限公司、劉博（個人）、北京福威斯投資管理中心（劉博控股）和其他個人分別持股約40%、33%、24%和3%。2018年8月，福威斯油氣公司與合肥軒一投資管理有限公司合資成立北京國軒福威斯光儲充技術(shù)有限公司（以下簡稱國軒福威斯公司），持有項(xiàng)目部分資產(chǎn)，法定代表人為劉博，實(shí)際無組織機(jī)構(gòu)和人員。

2. 北京京豐國威綜合能源有限公司（以下簡稱京豐國威公司），統(tǒng)一社會信用代碼91110106MA01TA0N1B，法定代表人崔李沛，企業(yè)類型為其他有限責(zé)任公司，成立于2020年7月1日，注冊地址為北京市豐臺區(qū)永外大紅門西馬場甲14號155幢1層BK003號；經(jīng)營范圍包括電力供應(yīng)、太陽能發(fā)電、集中式快速充電站、太陽能發(fā)電技術(shù)服務(wù)等。該公司由北京京通國郵新能源有限公司和福威斯油氣公司合資成立。

3. 北京豐新電氣工程有限公司（以下簡稱豐新電氣公司），統(tǒng)一社會信用代碼91110106102173826J，法定代表人王璞，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），成立于1988年1月19日，注冊地址為北京市豐臺區(qū)盧溝橋農(nóng)場路28號22幢，經(jīng)營范圍包括專業(yè)承包等。該公司具有建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級、輸變電工程專業(yè)承包三級等資質(zhì)。

（四）事發(fā)項(xiàng)目建設(shè)情況

事發(fā)項(xiàng)目分兩期建設(shè)，主要設(shè)備包含光伏組件、儲能電池簇、儲能集裝箱、充電樁等。

1. 項(xiàng)目一期建設(shè)情況

2017年10月，福威斯油氣公司、北京平高清大科技發(fā)展有限公司聯(lián)合體與集美家居公司簽訂合作協(xié)議，集美家居公司負(fù)責(zé)提供安裝及運(yùn)營場地，享受項(xiàng)目優(yōu)惠電價；福威斯油氣公司負(fù)責(zé)項(xiàng)目投資建設(shè)以及光伏、儲能、充電設(shè)施等設(shè)備采購及安裝，相關(guān)設(shè)施所有權(quán)歸該公司所有；北京平高清大科技發(fā)展有限公司（2020年8月退出項(xiàng)目）負(fù)責(zé)6千伏配電室改造、采購安裝儲能控制系統(tǒng)及設(shè)備，協(xié)助辦理項(xiàng)目備案、光伏電網(wǎng)接入和牽頭申請相關(guān)補(bǔ)貼等事宜。

2018年3月，北京京電迅捷電力技術(shù)有限公司出具集美家居大紅門店6千伏配電室改造工程設(shè)計圖紙，豐新電氣公司進(jìn)行土建及電氣施工。

2019年4月，項(xiàng)目一期正式投入運(yùn)行，設(shè)備主要包括1.4兆瓦屋頂分布式光伏、4兆瓦/12兆瓦時儲能以及充電樁等。

2. 項(xiàng)目二期建設(shè)情況

14時13分16秒，北樓發(fā)生爆炸，造成1名值班電工遇難、2名消防員犧牲、1名消防員受傷。23時40分，明火徹底撲滅，并持續(xù)對現(xiàn)場冷卻40小時。4月18日16時21分，現(xiàn)場清理完畢。

經(jīng)北京市豐臺區(qū)價格認(rèn)證中心進(jìn)行價格認(rèn)定，豐臺區(qū)消防救援機(jī)構(gòu)統(tǒng)計確認(rèn)，此次火災(zāi)直接財產(chǎn)損失為1660.81萬元。

公安機(jī)關(guān)結(jié)合現(xiàn)場勘查、調(diào)查訊問等分析，排除人為故意刑事犯罪嫌疑。

1. 現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

經(jīng)消防救援機(jī)構(gòu)現(xiàn)場勘驗(yàn)，南樓西電池間電池柜整體過火，南側(cè)西向東數(shù)第5組電池柜正上方房頂被燒開裂，頂部樓板混凝土部分缺失，該電池柜區(qū)域有最初起火特征。結(jié)合相關(guān)證人指證，認(rèn)定南樓起火部位位于西電池間南側(cè)西向東數(shù)第5組電池柜北端電池簇，自下而上第8-10層電池模組處。

北樓儲能室東西兩側(cè)墻體被炸毀并向外飛出，南側(cè)所有窗戶玻璃被摧毀，上方樓板部分塌落；室內(nèi)儲能變流器及控制柜、電池柜整體向南傾倒；西向東數(shù)第2組電池柜下端變形最重，電池柜底座與電纜管溝（連通處未見封堵）的鋼質(zhì)橫梁向上彎曲程度較其他3組電池柜嚴(yán)重。現(xiàn)場提取檢查的該區(qū)域電池柜7簇電池管理系統(tǒng)中，西向東數(shù)第3簇電池管理系統(tǒng)內(nèi)的元器件散落移位、正負(fù)極繼電器已脫落且蓋板缺失，較其它6簇?fù)p毀嚴(yán)重，認(rèn)定該處為最初點(diǎn)火源位置。

南北樓之間的室外地下電纜溝溝底有少量存水，溝內(nèi)有煙熏痕跡，底部沉積油狀殘留物；電纜溝內(nèi)部分電纜表面有過火痕跡；電纜溝北端與北樓電纜管溝之間封堵不嚴(yán)、有縫隙，南端與南樓電纜夾層之間未見封堵。

2. 檢測鑒定情況

經(jīng)應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心鑒定，南樓起火部位第9層電池模組的負(fù)極接線柱向內(nèi)數(shù)第五排最內(nèi)側(cè)電池單體發(fā)生內(nèi)短路故障；該電池為方形電池，電極材料符合磷酸鐵鋰電池特征。

經(jīng)北京市理化分析測試中心檢測，電池供應(yīng)商提供的南樓同型號電池電解液主要成分為碳酸甲乙酯、碳酸亞乙酯和含磷無機(jī)鹽組成的混合物；在室外地下電纜溝內(nèi)土壤（泥狀）檢出碳酸甲乙酯，氣體檢出碳酸甲乙酯及苯系物等揮發(fā)性有機(jī)化合物。

3. 實(shí)驗(yàn)分析與仿真模擬情況

經(jīng)清華大學(xué)車輛與運(yùn)載學(xué)院電池安全實(shí)驗(yàn)室對南樓最先發(fā)生故障的方形電池進(jìn)行實(shí)驗(yàn)分析，該電池失控會產(chǎn)生噴射物，主要為碳酸甲乙酯蒸汽和氫氣、甲烷、一氧化碳、二氧化碳等。

經(jīng)中國建筑科學(xué)研究院建筑防火研究所進(jìn)行煙霧仿真模擬：南樓起火后，現(xiàn)場產(chǎn)生的煙霧混合物（含未充分燃燒的磷酸鐵鋰電池?zé)崾Э貒娚洚a(chǎn)物）可通過室外地下電纜溝進(jìn)入北樓室內(nèi)電纜管溝。北樓爆炸前易燃易爆氣體濃度約為31％，總量不少于280立方米。

經(jīng)北京理工大學(xué)爆炸科學(xué)與技術(shù)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室對爆炸過程進(jìn)行仿真模擬：當(dāng)北樓內(nèi)易燃易爆組分（氫氣、甲烷、一氧化碳、碳酸甲乙酯等）達(dá)到200立方米，并遇北樓儲能室內(nèi)點(diǎn)火源起爆，仿真模擬得到的爆炸破壞場景與事故現(xiàn)場相符，爆炸當(dāng)量為26千克TNT。

4.專家論證分析情況

結(jié)合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗(yàn)和物證鑒定等分析，南樓電池?zé)崾Э仄鸹鹣滴麟姵亻g內(nèi)的磷酸鐵鋰電池發(fā)生內(nèi)短路故障所致。

結(jié)合現(xiàn)場視頻、現(xiàn)場勘驗(yàn)和物證鑒定等分析，北樓爆炸符合體積爆炸特征，認(rèn)定爆炸性質(zhì)為氣體爆炸；北樓發(fā)生爆炸的物質(zhì)為南樓磷酸鐵鋰電池?zé)崾Э貒娚洚a(chǎn)物中的易燃易爆成分與空氣混合形成的爆炸性氣體；起爆點(diǎn)位于北樓儲能室內(nèi)，排除人員活動產(chǎn)生火源、電池?zé)崾Э攸c(diǎn)火的因素，認(rèn)定點(diǎn)火源為儲能室內(nèi)產(chǎn)生的電氣火花。

經(jīng)分析，含有磷酸鐵鋰電池?zé)崾Э貒娚洚a(chǎn)物的煙霧從室外地下電纜溝擴(kuò)散至北樓內(nèi)，進(jìn)入高壓（標(biāo)稱720伏）直流帶電狀態(tài)的電池系統(tǒng)，導(dǎo)致繼電器（位于電池柜底部）動作產(chǎn)生電氣火花。

5.事故直接原因

調(diào)查組根據(jù)消防救援機(jī)構(gòu)現(xiàn)場勘驗(yàn)、檢測鑒定、實(shí)驗(yàn)分析、仿真模擬和專家論證情況，綜合分析發(fā)生事故的直接原因?yàn)椋?/span>

北樓爆炸直接原因?yàn)槟?strong style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">樓電池間內(nèi)的單體磷酸鐵鋰電池發(fā)生內(nèi)短路故障，引發(fā)電池及電池模組熱失控擴(kuò)散起火，事故產(chǎn)生的易燃易爆組分通過電纜溝進(jìn)入北樓儲能室并擴(kuò)散，與空氣混合形成爆炸性氣體，遇電氣火花發(fā)生爆炸。

（二）間接原因

1.有關(guān)涉事企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)，在建設(shè)過程中存在未備案先建設(shè)問題；在事發(fā)區(qū)域多次發(fā)生電池組漏液、發(fā)熱冒煙等問題但未完全排除安全隱患的情況下繼續(xù)運(yùn)行；事發(fā)南北樓之間室外地下電纜溝兩端未進(jìn)行有效分隔、封堵，未按照場所實(shí)際風(fēng)險制定事故應(yīng)急處置預(yù)案。

2.有關(guān)單位研究部署、督促落實(shí)安全監(jiān)督檢查工作不夠；對新能源項(xiàng)目在確保安全前提下高質(zhì)量發(fā)展的問題研究不深；開展安全隱患排查不全面不徹底，對事發(fā)項(xiàng)目建設(shè)運(yùn)營維護(hù)等過程中存在的安全風(fēng)險隱患失察失管。

（三）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，豐臺區(qū)“4·16”較大火災(zāi)是一起責(zé)任事故。

2.帥常生，福威斯油氣公司后勤主管，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2021年5月24日，豐臺區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

3.陳元中，福威斯油氣公司運(yùn)營與維護(hù)崗員工，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。2021年5月24日，豐臺區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

（二）建議追責(zé)問責(zé)的人員和單位

1.王曉莉，豐臺區(qū)大紅門街道工委副書記、辦事處主任。建議給予誡勉。

2.龐緒明，豐臺區(qū)大紅門街道工委委員、武裝部長兼平安建設(shè)辦公室主任。建議給予政務(wù)警告處分。

3.盧艷波，豐臺區(qū)大紅門街道平安建設(shè)辦公室科長，兼任大紅門街道專職安全員檢查隊(duì)隊(duì)長。建議給予政務(wù)記過處分。

4.伊攀，豐臺區(qū)大紅門街道專職安全員檢查隊(duì)常務(wù)副隊(duì)長兼第一組組長。建議給予政務(wù)記大過處分。

5.劉磊，豐臺區(qū)發(fā)展改革委法規(guī)科四級主任科員，安全生產(chǎn)工作實(shí)際負(fù)責(zé)人。建議給予誡勉。

6.杜明陽，豐臺區(qū)發(fā)展改革委法規(guī)科、資源節(jié)約科安全員兼安全生產(chǎn)檢查隊(duì)隊(duì)長。建議給予政務(wù)警告處分。

7.周方明，豐臺區(qū)消防救援支隊(duì)防火監(jiān)督一科科長（執(zhí)法一大隊(duì)大隊(duì)長）。建議給予誡勉。

8.李春良，豐臺區(qū)消防救援支隊(duì)防火監(jiān)督一科副科長（執(zhí)法一大隊(duì)副大隊(duì)長）。建議給予政務(wù)警告處分。

同時，市紀(jì)委市監(jiān)委針對事發(fā)項(xiàng)目所在地塊房屋建筑違法建設(shè)情況向豐臺區(qū)政府下發(fā)工作提醒函；針對新能源項(xiàng)目在確保安全前提下高質(zhì)量發(fā)展研究不深的問題對有關(guān)公職人員分別進(jìn)行批評教育或談話提醒；豐臺區(qū)紀(jì)委責(zé)令大紅門街道工委、豐臺區(qū)發(fā)展改革委黨組作出書面檢查。

（三）建議給予行政處罰的單位

1.福威斯油氣公司未發(fā)現(xiàn)并消除火災(zāi)隱患，由消防救援機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定依法給予行政處罰。

2.京豐國威公司未制定并落實(shí)消防安全管理措施和消防安全操作規(guī)程，由消防救援機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)規(guī)定依法給予行政處罰。

3.針對事故涉及的已建儲能項(xiàng)目存在的未備先建問題，由發(fā)展改革部門責(zé)令福威斯油氣公司整改并依法依規(guī)作出處理。

4.針對事發(fā)項(xiàng)目儲能升級改造工程涉嫌未經(jīng)專業(yè)單位設(shè)計即擅自實(shí)施的問題線索，由市規(guī)劃自然資源部門調(diào)查核實(shí)，依法查處有關(guān)違法違規(guī)行為。

此外，市住房城鄉(xiāng)建設(shè)委延伸調(diào)查發(fā)現(xiàn)，豐新電氣公司涉嫌存在安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全、未獨(dú)立設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)、專職安全生產(chǎn)管理人員配備不足等問題，擬暫扣其安全生產(chǎn)許可證60日；該公司部分資質(zhì)不再符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)要求，擬責(zé)令其限期改正，整改期間不得申請資質(zhì)升級或增項(xiàng)，不得承攬新的工程。

為深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)踐行生命至上、安全發(fā)展理念，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下建議措施：

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全責(zé)任。集美家居公司應(yīng)依法依規(guī)建設(shè)并使用租賃場地和建筑，加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)安全檢查和隱患排查整改。福威斯油氣公司應(yīng)落實(shí)消防安全責(zé)任制，健全事故應(yīng)急處置預(yù)案，加強(qiáng)安全教育和安全檢查，及時消除事故隱患。京豐國威公司應(yīng)健全公司安全管理制度，加強(qiáng)分布式能源管理，對于已安裝的屋頂光伏，開展安全評價和檢測檢驗(yàn)。

（二）完善電力儲能設(shè)施、場所建設(shè)運(yùn)行管理。市應(yīng)急局牽頭，會同發(fā)展改革、城市管理、規(guī)劃自然資源、住房城鄉(xiāng)建設(shè)、經(jīng)濟(jì)和信息化、市場監(jiān)管、消防救援等部門做好指導(dǎo)，相關(guān)區(qū)政府依托專業(yè)機(jī)構(gòu)對本區(qū)暫停運(yùn)行的儲能電站進(jìn)行安全風(fēng)險評估，評定暫停運(yùn)行儲能電站風(fēng)險等級，提出工作意見。市發(fā)展改革委牽頭，市應(yīng)急局配合，對所有在建項(xiàng)目和未投入建設(shè)儲能電站項(xiàng)目，組織專家和專業(yè)機(jī)構(gòu)，重新審查建設(shè)方案，經(jīng)評估合格后，方可進(jìn)行建設(shè)。市城市管理委會同有關(guān)部門制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范本市電力儲能設(shè)施設(shè)計、施工、驗(yàn)收和運(yùn)行管理等工作要求。市市場監(jiān)管局、市經(jīng)濟(jì)和信息化局建立完善儲能電站電池及其能源管理系統(tǒng)質(zhì)量管理體系。

（三）強(qiáng)化安全監(jiān)督管理。豐臺區(qū)政府對全區(qū)儲能設(shè)施開展全面摸排，建立并動態(tài)更新基礎(chǔ)臺賬，組織有關(guān)部門開展全面安全檢查和安全風(fēng)險評估。市消防救援總隊(duì)加強(qiáng)電力儲能場所消防監(jiān)督檢查，制定完善儲能電站事故處置規(guī)范，加強(qiáng)處置演練，進(jìn)一步提升儲能電站事故應(yīng)急救援處置工作水平。